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一直以來，醫(yī)保、社保的問題，由于關(guān)乎民生利益，所以長期在風(fēng)口浪尖中游走。 可是你有沒有想過，關(guān)于醫(yī)保的討論，很有可能只是紙上談兵，落不到實處？ 最近這幾年，小編一直極力推薦身邊的人買保險。 可是七大姑八大姨反駁小編的理由無一是：反正醫(yī)保/社保能報銷，買保險有個啥用？ 社保目錄內(nèi)用藥，為什么醫(yī)院不報銷？ 明明是國家規(guī)定能夠報銷的藥品，為什么不能走醫(yī)保，而是要自己掏腰包去購買？ 雖然讓人很不平，但事實上這種事幾乎每天都在發(fā)生。 國家在2018年經(jīng)過艱苦的談判，把17種抗癌藥拉進了醫(yī)保目錄內(nèi)。隨之，奇怪的事情發(fā)生了。 在沒進醫(yī)保前，這些藥在醫(yī)院里只要自費就能買到，可是進入名單后，這些藥莫名奇怪地從醫(yī)院“消失”了。 想要購買的患者，只能自行去的醫(yī)院甚至外面的藥房里，才能買到。 在抗癌藥進入國家社保后，曾經(jīng)有網(wǎng)站發(fā)起了用藥調(diào)查。 截止到2018年12月16日，504個參與調(diào)查的抗癌患者里，54.9%的患者不能用醫(yī)保買上抗癌藥。 甚至有53.4%的患者透露，醫(yī)院已經(jīng)明確表示不進醫(yī)?？拱┧幜恕?/p> 雖然是醫(yī)保內(nèi)的藥物，但沒有規(guī)定要求醫(yī)院把所有藥物都買進，遇到醫(yī)院沒藥時，患者只能自行到外面購買。 但這只是問題的表象，深究背后，其實受兩方面影響： 01 醫(yī)院受“藥占比”考核約束 藥占比是用來考核具體醫(yī)院的一項剛性指標(biāo)。 藥占比=藥品收入/（藥品收入+醫(yī)療收入+其他收入）。 通俗來說，就是病人看病的過程中，買藥的花費占總花費的比例。 舉個例子，今年咱們公立醫(yī)院的藥占比必須降到30%以下，那我們?nèi)メt(yī)院看病的時候，醫(yī)生對所有病人開出的藥物價格，不能超過總治療費用的30%。 如果達不到，就要克扣醫(yī)生的工資或獎金。 一邊是待救的生命，一邊是個人的利益，醫(yī)生的職業(yè)道德變成了績效考核。 以《我不是藥神》里面提到的格列衛(wèi)來舉例，費用每個月在1萬元左右。即使是國產(chǎn)替代品，至少也要1500元/月。 很多重大疾病的治療周期長，很多藥物少則需要服用幾年，多則可能伴隨終身。 對醫(yī)院來講，這些藥實在太貴了。 因此，像白蛋白、創(chuàng)新藥、抗癌藥這些價格昂貴的藥品，即便進了社保，還是無法報銷，自費購買依然是慣例。 02 醫(yī)院進藥，有默認的順序 在新版的醫(yī)保藥品目錄中，一共有2643種藥物。 醫(yī)院如何在控制藥品預(yù)算的條件下，盡可能大范圍地引入價格低廉、使用率高的藥品？ 我們的社保用藥，其實有明確的分類。在國務(wù)院小程序中，我們可以查到每種藥品的類別。
（查詢方法：微信—個人—支付—城市服務(wù)—五險一金—醫(yī)保） 醫(yī)保報銷的藥物分為兩種：甲類藥和乙類藥。 甲類是指國家規(guī)定，臨床治療需要的甲類藥品。這類藥品的療效好、價格低，而且醫(yī)保100%報銷。 看病時，醫(yī)生在開藥之前會習(xí)慣性地問我們有沒有醫(yī)保，如果回答有，醫(yī)生給我們開出的單子，通常能夠用醫(yī)保報銷，一般開的就是甲類藥物。 而乙類藥物，是醫(yī)生可以選擇使用，療效比甲類藥好、價格更高的藥物。這類藥物不能100%報銷，病人還得承擔(dān)一部分。 一家醫(yī)院每年進藥品的費用、種類、數(shù)量都有一定的限制，如果高價藥占用了大部分的費用和數(shù)量，那么普通常見病用藥就要減少。 醫(yī)院為了照顧大多數(shù)人的利益，只能少進高價藥品。 醫(yī)保并不萬能，學(xué)會保全自身 很多人以為要想醫(yī)保報銷，只要確保用藥在醫(yī)保目錄內(nèi)就夠了。實際上這是大錯特錯了！ 要想醫(yī)保報銷，必須同時滿足兩個條件，缺一不可： ①使用的藥品在醫(yī)保目錄內(nèi) ②符合適用病目錄 實際上，醫(yī)保的用藥不僅要在藥品清單內(nèi)，還要滿足該藥品的報銷適用癥。簡單來說，要在病情也滿足的情況下，醫(yī)保才可以報銷。 在張培爽事件中，記者了解到，白蛋白很少能報銷，主要是受醫(yī)保目錄規(guī)定的適應(yīng)癥限制。 對于人血白蛋白，江蘇省醫(yī)保目錄限定了適用癥： 在臨床案例中，不同患者的狀態(tài)不同，有可能在白蛋白高于30g/L時就得用藥了。 這時因為并非醫(yī)保適用癥，因此醫(yī)保不能報銷，只能自費購買。 此時，誰擁有足夠多的錢，誰就擁有自由。社保不能解決的問題，只能通過商業(yè)保險解決。 01 重疾險能保障“錢給夠” 看病雖然有醫(yī)保，但一場大病的發(fā)生，并不止支付醫(yī)療費這么簡單。 背后隱藏的花銷，數(shù)不勝數(shù)。 除了住院治療吃藥，營養(yǎng)得跟上，總得多買點好吃的吧？ 如果要到異地求醫(yī)，家人住宿吃飯總得要吧？ 病人要在家里休養(yǎng)，是不是得請個人照顧，或者干脆辭職陪著？ 如果是孩子，休學(xué)在家，要不要請個家教？ 這些看不到的費用，都是醫(yī)保不能報銷的。 只有在理賠時能夠一次性給夠幾十萬現(xiàn)金的重疾險，才能保障我們有足夠的錢，應(yīng)付重病后各種突發(fā)狀況。 所以，重疾險的保額一定一定要買夠。凡是保額低于50萬的，要好好審視一下自己的保單了。 01 百萬醫(yī)療險，外購藥有保障嗎？ 只有滿足這個情景，外購藥可以通過百萬醫(yī)療險報銷： ①已經(jīng)購買了含腫瘤特藥責(zé)任的百萬醫(yī)療險； ②合同中明確規(guī)定可報銷院外購買的特定藥品。 小編重點強調(diào)： 百萬醫(yī)療險的外購藥責(zé)任基本上只針對首次發(fā)生的惡性腫瘤，范圍很有限！ 最有效的解決方法還是有錢！有錢！有錢！ 所以重疾險的保額=救命錢，什么時候提高、提高多少，都是絕對有用的！ 寫在最后 我們在討論社保時，只能從政策層面討論保障如何如何，也只有落到實處，我們才會發(fā)現(xiàn)真正要面的問題是什么。 為了更了解重疾患者的生活，小編有時會花好幾天時間，在虎撲、知乎、微博等各種平臺，尋找這些患者、家人的心路歷程。 看得越多，越發(fā)了解社保的不足，也越發(fā)感覺到商業(yè)保險的重要性。 |
