一、保險的好處，相信大家都能感同身受的。但真正購買的決定或受限于自身對理賠不確定性的害怕，而遲遲猶豫不決！就為你梳理理賠的那些事使你更好擁抱保險，僅供參考！

二、理賠標準是啥，流程是啥，該注意的細節(jié)有哪些？

1、標準

理賠標準按照保險合同，符合以下保險合同原則都會賠

1）保險合同有效：投保時如實告知身體情況，在保險期限以內(nèi)，每年按時交納保費、不斷檔。

2）屬于保險責任：發(fā)生的事故屬于保險責任范圍：像老太太拿著意外保險的合同賠付重疾肯定是不行的。

3）不屬于責任免除范圍：責任免除范圍是保險產(chǎn)品不賠付的范圍。比如：某款壽險規(guī)定酒后駕駛屬于責任免除，那么如果發(fā)生酒后駕駛導致被保人身故，得不到賠付；某款醫(yī)療險分娩屬于責任免除，那么生寶寶的費用也不能得到保險公司的報銷。

4）保險事故屬實：確認不是騙保，不是有意欺詐。

2、流程

正常理賠流程，見下圖：

從圖中我們可知，正常賠付的流程：

（1）出險了就趕緊報案，提交自己的索賠請求，將出險事故發(fā)生的地點，時間，原因及其它相關方面，以最快的方式通知保險公司，并提出索賠請求。

（2）報案渠道可以多樣，客服電話、官方 APP、官方公眾號、線下代理人等。客服電話轉人工服務效率高，建議首選。

（3）提供材料，這部分比較復雜，按照保險公司報案時溝通的資料進行準備即可。參考建議如下：

（4）資料準備好就寄送給保險公司，等待理賠人員審核并通過（一般10日內(nèi)作出審核決定，情形復雜為30日內(nèi)），然后坐等賠款。

3、細節(jié)

理賠過程中，主要是提供資料，作為理賠的重要參考依據(jù)，

資料的這些細節(jié)大家可以重點關注，記一下

建議大家到時候準備一個文件夾，存放好資料，比如病歷、各種檢查化驗報告（B超、CT、X線、血檢、尿檢等），即使不是用來理賠，做健康告知、或需要核保時，也都用得上。

萬一丟了，記得帶上醫(yī)?？?、身份證，及時去醫(yī)院打印或去醫(yī)院的病案室復印，復印需要蓋醫(yī)院公章。

關于醫(yī)療險的索賠，發(fā)票尤其關鍵，花了多少錢，具體明細，醫(yī)保報了多少、自費多少這些信息都在上面，費用清單通常會跟發(fā)票一起提供。這些都是報銷憑證，一定保管好。

關于重疾險的索賠，病理報告、診斷證明很重要。

病理報告不是出院時就能拿到的，通常在大病歷或手術后一個月才有，具體可以在住院或出院時先問清楚。

然后診斷證明通常是出院后找主治醫(yī)生開，也要蓋醫(yī)院公章。提醒下，不是隨便哪家醫(yī)院開的疾病證明都有效，醫(yī)療險和重疾險大多會要求二級以上（含二級）的公立醫(yī)院。

綜上：如果以上情況都做到位，保險公司理賠款下發(fā)是一點問題都沒有的！但是世間并非所有事情都這么順風順水，醫(yī)院還有醫(yī)鬧，何況跟就醫(yī)費用經(jīng)常打交道的保險公司呢，自然也會有理賠糾紛的產(chǎn)生？

那這些糾紛主要有什么呢？如何提前規(guī)避呢！

三、從公布的理賠數(shù)據(jù)來看，并不是100%理賠的，證明買了保險還是存在不賠的情況。

那哪些情況會導致糾紛，或者不賠的情況呢？

1、無如實告知健康情況，容易產(chǎn)生糾紛

健康告知，一般在購買重疾險和醫(yī)療險時，就需要如實告知。如果不如實告知的話，發(fā)生問題時，保險公司是不會理賠的。而且保險公司會根據(jù)保險法，依法拒絕賠付的。

在《保險法》第十六條　訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。

如果不如實告知，保險公司有權解除合同：

投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權解除合同。

投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費。

投保人因重大過失未履行如實告知義務，對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但應當退還保險費。

2、對保險條款和責任不了解，也會成為拒賠的重要原因。

重疾險中的確診就賠，就很容易引起糾紛。

通常來說確診就賠，這個只限于有的病種，其他的需要達到一定的條件才能賠付。具體如下：

意外險中的責任明確，容易引起糾紛

比如高原反應、高溫中暑、食物中毒等情況都不屬于意外，我們普通人理解的意外和保險公司的定義是有些差距的。

保險公司對于意外的定義是：外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的。

大家一定要看清楚意外險的免責條款（不賠情況），一般來講：意外險中可賠付的意外=所有意外—免責條款（不賠意外）即可！

3、不賠怎么辦

一般出現(xiàn)以上情況，理賠時提交的資料后3個工作日后會通知初審不通過，然后保險公司也會找協(xié)談人員跟被保險人溝通：具體就是初審的結果是什么，賠不賠，賠多少。

雙方無法達成一致意見，則轉入調(diào)查流程；

調(diào)查流程是保險公司委托第三方機構進行調(diào)查，并且根據(jù)調(diào)查的結果，再次和被保人進行溝通。

如果仍無法達成一致，那么后續(xù)可以通過法律訴訟的方式來解決。

綜上，以上不賠的情況，或者糾紛的情況，希望大家注意一下，也不是難事，大家細心一點，遇到一個專業(yè)的人，買保險就可以買一份安心。畢竟理賠的數(shù)據(jù)來看，獲賠率高達97%以上，不賠的情況并沒有那么夸張！

四、

當下大小公司理賠數(shù)據(jù)都獲賠率97%以上，有什么差異？

保險公司公布的2019年上半年的理賠數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)如下：

（數(shù)據(jù)來源：保險公司2019年理賠報告）

從數(shù)據(jù)上來看：

（1）不惜賠，理賠金額都很高，獲賠率高！

保費規(guī)模較大的保險公司，比如國壽、平安等，理賠金額達到幾十、上百億元，獲賠率高達97%以上

保費規(guī)模小一點的公司，半年的理賠金額也有幾百萬、幾千萬，獲賠率也同樣高達97%以上。

為此，不管保險公司規(guī)模大小，在理賠金、獲賠率上，兩者并無差別。

（2）理賠速度快

公布了數(shù)據(jù)的20家保險公司里，有18家的平均理賠時效都在2天內(nèi)，還有2家在3天內(nèi)，理賠效率上，同樣不受保險公司規(guī)模大小影響！

另外，很多保險公司有小額快速理賠的服務，理賠時效不到一天。

保險公司規(guī)模大小，在理賠效率上，也并無差別！​​​​​​​

寫在最后：

保險是抵御風險的一種方式，所以購買的時候，一是要真正搞懂保險產(chǎn)品讀懂條款，或者找專業(yè)的人幫忙，比如騎士君，只有搞懂了條款，你在需要理賠時才能成為成功理賠的97%里面的人群！

為了100%確保理賠的成功率，大家在購買時候，一定要將自身情況如實告知，切勿隱瞞，能買就買，不能買就別勉強，不要被心術不正的銷售人員帶偏上當。

其次，無論是規(guī)模小公司的保險產(chǎn)品，還是規(guī)模大的保險公司的產(chǎn)品。只要弄懂了產(chǎn)品條款，如實告知，遇到價格實惠，保障全面的高性價保險產(chǎn)品，就可以放心購買，用好這個保險工具！

最后，無論你已經(jīng)購買保險產(chǎn)品還是想要購買保險產(chǎn)品的朋友，相信看過這篇文章后，對理賠能夠有個很清晰的認識，做個參考！