【新冠患者存在黏液淤積,臨床治療應(yīng)關(guān)注氣道通暢?！?/p>

　　新冠肺炎自暴發(fā)以來,牽動著全國上下數(shù)億人的心。中心疫區(qū)武漢市各級醫(yī)療機構(gòu)承接了大量病情復(fù)雜、危重的新冠肺炎患者的診療工作。

　　目前武漢救治工作開展如何?重癥患者的救治情況有無得到改善?為此,昨日《醫(yī)學(xué)界呼吸頻道》電話連線中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會常務(wù)委員、湖北省醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會主任委員劉輝國教授,和我們講述武漢目前新冠肺炎患者的救治情況。

　　劉輝國教授在采訪前剛剛結(jié)束完緊急的會診任務(wù),百忙之中抽出簡短的時間接受了我們的采訪,自武漢疫情開始以來,劉輝國教授一直帶隊奮戰(zhàn)在危重癥患者救治的最前線。

　　“我們不是一個人在戰(zhàn)斗,也不是一座城市在戰(zhàn)斗。全國各地大量的醫(yī)務(wù)工作者逆行而來投入武漢抗擊疫情的戰(zhàn)斗,各項抗擊疫情的措施和方法正在嚴(yán)厲推進(jìn)并卓有成效!我們也將以更加充實的信心和更加飽滿的斗志投入到這場抗擊疫情的戰(zhàn)斗中。”

　　劉輝國教授在采訪時說的這番話,讓我們深深感受到他對打贏這場“無聲”的戰(zhàn)役做好了充分的準(zhǔn)備,充滿了堅定的信心。

　　其實像劉輝國教授一樣奮斗在一線的醫(yī)務(wù)工作者有很多,他們選擇“堅守”!選擇“逆行”!選擇“請戰(zhàn)出征”!他們置個人安危于外,在最危險的地方展現(xiàn)出最崇高的精神品質(zhì),救死扶傷,甘于奉獻(xiàn),筑起一道守護(hù)生命安全的堅強防線!

　　1.直擊一線:目前武漢地區(qū)救治情況

　　“目前來看,武漢地區(qū)新增人數(shù)較以往大幅度減少,這是個好現(xiàn)象,但仍不可掉以輕心!”劉輝國教授在被問及目前武漢疫情基本情況時說到。

　　截至2月22日24時國家衛(wèi)健委通報:武漢地區(qū)累計報告新冠肺炎確診病例46201例、新增新冠肺炎確診病例541例、新增出院965例、危重癥患者達(dá)1454例、重癥患者達(dá)7774人。

　　圖1:截至2月22日24時 三類地區(qū)新增確診病例走勢圖

　　隨著國家防控措施緊密有效的開展,早在2月20日武漢地區(qū)就已出現(xiàn)明顯的“床等人”的現(xiàn)象,新增患者人數(shù)持續(xù)降低。

　　但是,值得尤為關(guān)注的是,武漢重癥患者占比確診人數(shù)26%,占比全國重癥人數(shù)87.7%。從這個數(shù)據(jù)來看,目前新冠肺炎的救治關(guān)鍵是針對存量患者,尤其是存量患者中的危重癥患者,如何提高危重癥患者的治愈率,如何有效防止患者從輕癥轉(zhuǎn)向重癥及危重癥,是接下來救治工作的重中之重。

　　2.對抗新冠肺炎,如何正確認(rèn)識患者臨床表現(xiàn)?

　　依據(jù)近期發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(第六版)》,新冠肺炎臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、干咳、乏力為主,少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹瀉等癥狀。

　　對于新冠肺炎的臨床表現(xiàn)其實并不典型,也出現(xiàn)了無癥狀感染者?；谝陨?如何看待各類患者臨床表現(xiàn)的差異?

　　劉輝國教授在采訪中強調(diào):“對于新冠肺炎患者人群,不能僅從癥狀層面進(jìn)行簡單的界定,需要結(jié)合動態(tài)評估去綜合判斷,考察的關(guān)鍵在于出現(xiàn)癥狀之后,病情的進(jìn)展速度,是持續(xù)高熱還是一過性發(fā)熱?胸悶、喘氣癥狀是否逐漸加重?血氧飽和度是否有所改變?若患者的發(fā)熱癥狀很快轉(zhuǎn)好,只有輕微咳嗽,血氧飽和度也維持穩(wěn)定,肺部影像學(xué)表現(xiàn)僅為磨玻璃樣的小片狀陰影,這些往往是界定輕癥患者的幾條線索。”

　　1、發(fā)熱

　　發(fā)熱是新型冠狀病毒肺炎患者早期主要臨床表現(xiàn)之一,在目前已確診的患者中,首發(fā)癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱的患者占比在80%左右。

　　2、咳嗽

　　咳嗽也是非常常見的臨床表現(xiàn),病毒侵犯氣道終末端的肺泡及肺間質(zhì),導(dǎo)致劇烈咳嗽,以干咳為多見。也有患者癥狀相對隱匿,無明顯咳嗽咳痰癥狀。

　　3、呼吸困難

　　部分患者會表現(xiàn)為胸部不適,輕度患者會有隱約胸痛情況,重癥患者會出現(xiàn)胸悶喘氣、呼吸困難。值得關(guān)注的是,青壯年或既往身體素質(zhì)較好的患者出現(xiàn)肺部的感染時,上述自覺癥狀可能并不明顯。新冠肺炎患者如出現(xiàn)胸悶喘息或活動后氣促,多提示氣體交換功能障礙,血氧飽和度異常,重癥患者這一數(shù)值會低于93%,而正常人群參考值在97%以上。

　　4、其他系統(tǒng)的繼發(fā)損害

　　重癥患者往往以老年、慢性患者居多,不僅累及呼吸系統(tǒng),其他系統(tǒng)例如循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等都有受累,因此應(yīng)整體化評估患者疾病情況,不能局限于肺部感染。

　　3.新冠患者存在黏液淤積,或為潛在危險因素

　　近期,鐘南山院士團隊針對新冠肺移植患者的呼吸道標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)相關(guān)研究提示受檢標(biāo)本氣道內(nèi)存在大量黏液,易引起小氣道阻塞,炎性浸潤狀態(tài)較SARS則更為突出。

　　這一點在危險重癥患者的氣道管理中也得到了相應(yīng)的提示。部分危重癥患者出現(xiàn)自主呼吸與呼吸機不協(xié)調(diào)的情況,應(yīng)用大劑量肌松藥物及鎮(zhèn)靜藥物進(jìn)行干預(yù)后,黏液清除效率降低,盡管患者咳痰量不大,但瘀積的黏液將進(jìn)一步加劇氣道阻塞,形成惡性循環(huán)。

　　過去普遍認(rèn)為呼吸困難、氧飽和度的下降,主要是因為病毒性肺炎侵犯肺間質(zhì),導(dǎo)致肺部的彌散功能下降造成的。但部分死亡病例的氣道標(biāo)本中還發(fā)現(xiàn)小氣道黏液栓的存在,甚至有部分患者存在纖毛細(xì)胞脫落、纖毛細(xì)胞變性壞死的現(xiàn)象,這些病理改變也會對患者的呼吸困難加重有一定影響。

　　正常情況下,氣道具有自我防御功能,氣道表面存在有纖毛柱狀上皮細(xì)胞,細(xì)胞的游離面附有能擺動的纖毛,依靠纖毛的擺動,推動氣道內(nèi)的黏液及附著在黏液上的有害物質(zhì)向外排出,這些是構(gòu)成黏液纖毛清除系統(tǒng)的細(xì)胞成分,維持氣道上皮微環(huán)境相對穩(wěn)定的狀態(tài)。

　　氣道表面覆蓋了一層液體結(jié)構(gòu),由黏液和漿液組成,黏液和漿液的比例決定了纖毛擺動的頻率和幅度,正常運行的黏液纖毛清除系統(tǒng)對于氣道是有保護(hù)作用的。

　　當(dāng)然,病毒侵入是一個非常復(fù)雜精密的過程,病毒顆粒非常微小,它會通過傳導(dǎo)性氣道進(jìn)入肺泡,面對陌生并具有高傳播效力的病原體,人體免疫防線準(zhǔn)備不足,故而人群對新冠病毒普遍易感。

　　但是,在肺部發(fā)生病變后,黏液纖毛清除系統(tǒng)對潛在的繼發(fā)感染風(fēng)險,對于病變后分泌物的引流排出是具有關(guān)鍵作用的。因此,結(jié)合既往臨床經(jīng)驗,針對重癥或危重癥患者的治療,需要重視黏液栓形成、黏液清除,以及纖毛功能等環(huán)節(jié)的管理。

　　4.各個擊破,為患者提供優(yōu)化的治療方案

　　劉輝國教授強調(diào),截至目前新冠肺炎患者的治療還沒有特別明確的殺滅病毒的藥物。但是對于新冠肺炎的患者的治療還是有很多方法。如已經(jīng)過臨床驗證,具有部分抗病毒效果的治療藥物正在使用,這在《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(第六版)》里面已經(jīng)明確標(biāo)示。同時還有增加機體免疫力的藥物進(jìn)行支持治療、使用康復(fù)者的血漿治療以及中醫(yī)中藥的辯證治療等。

　　此外劉輝國教授也表示針對患者的不同癥狀應(yīng)采取對癥治療,“比如前面提到的一些分泌物排出不暢,黏液纖毛系統(tǒng)受損的情況,可以應(yīng)用一些利于黏液纖毛功能恢復(fù)的藥物,我們臨床實踐中也有一些藥物可以進(jìn)行治療,它會通過調(diào)節(jié)黏液分泌,促進(jìn)纖毛的擺動達(dá)到減少氣道阻塞的效果。例如桉檸蒎腸溶軟膠囊這樣的藥物,就可以起到這樣的作用。一般來說如果這個患者有咳嗽有咳痰,痰也比較黏稠,不容易排出,那么臨床上我們會根據(jù)患者的情況,會酌情使用桉檸蒎腸溶軟膠囊來進(jìn)行治療,使用后可提高患者舒適度,黏稠的痰液也更易于被咳出。”

　　如履薄冰,如臨深淵。這也是劉輝國教授多年臨床工作以來借此不斷警醒自己的箴言?；颊叱霈F(xiàn)的癥狀就像是冰山的一角,其水平面下的機制和病因才是需要關(guān)注的點。上述提到患者出現(xiàn)呼吸困難,黏液排出不暢,如何由點發(fā)散到線、到面、到體(個體),都是目前及未來臨床工作深入展開及研究的內(nèi)容,而這只是一個細(xì)小的點。

　　結(jié)語

　　“湖北和武漢是疫情防控的重中之重,是打贏疫情防控阻擊戰(zhàn)的決勝之地。武漢勝則湖北勝,湖北勝則全國勝。”領(lǐng)導(dǎo)的話一語中的、堅定有力,讓奮戰(zhàn)在一線的干部群眾對打好打贏武漢保衛(wèi)戰(zhàn)、湖北保衛(wèi)戰(zhàn)信心倍增。

　　武漢加油!這是一座英雄的城市,英雄的人民同舟共濟!感謝劉輝國教授團隊在抗疫一線英勇奮戰(zhàn),感謝千千萬萬奮戰(zhàn)在抗疫前線的醫(yī)護(hù)人員,你們是最可愛的人!

　　專家簡介

　　劉輝國教授

　　華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院呼吸內(nèi)科教授,主任醫(yī)師,博士生導(dǎo)師。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會常務(wù)委員,湖北省醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會主任委員。

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