|
生活中因病返貧的事情誰也不想遇到，所以我們醫(yī)保每個月都在繳，誰也不想因為一場大病，拖垮了整個家庭。除了知道醫(yī)?？梢杂脕硭⒖ㄙI藥以外，對于怎么報銷，賬戶有多少錢等各種問題，很多職場人都是迷糊狀態(tài)。
今天就醫(yī)保相關(guān)問題，給大家全面解答一下。
1.
醫(yī)保是什么？
醫(yī)保是社保五險中的一種，是解決“能夠看病、看得起病”的問題，屬于全民性質(zhì)的社會福利，因為具有國家強制性，所以它可以帶病投保，具有其他保險都不具備的普惠性和互助性。
醫(yī)保主要分兩類：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（城鎮(zhèn)居民+新農(nóng)合）。
城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險：保障上班族、退休人員以及靈活就業(yè)者，按月繳納，也就是我們常說的“五險一金”中的醫(yī)保。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險：保障城鄉(xiāng)沒有工作的成年人、學生，以及勞動年齡以外的居民，一般按年繳納，一年繳一次。
這兩者因繳費方式和金額不同，保障權(quán)益也不同，今天主要講“城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險”，即“五險一金”中的醫(yī)保，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保后面再做針對科普。
繳費會進入個人賬戶和統(tǒng)籌賬戶
我們自己交的錢便進入醫(yī)保個人賬戶，這部分的錢沒有特別限制，看病買藥都能用，反正是自己的錢，本質(zhì)上跟自費沒什么區(qū)別；
單位/企業(yè)交的錢進入醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶，統(tǒng)籌賬戶結(jié)合了所有參保人的錢，在規(guī)定的醫(yī)療花費范圍內(nèi)拿出來給參保人報銷，也就是我們常說的“公費醫(yī)療”跟“醫(yī)保報銷”。
兩種醫(yī)保哪個更劃算：
區(qū)別于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保雖然有個人繳費部分，但全部進入統(tǒng)籌賬戶。說簡單點，卡上沒有自由支配的錢，除了一些醫(yī)保規(guī)定的藥品外，不能拿來買藥。
兩種醫(yī)保并不固定，從農(nóng)村到城市，醫(yī)保就從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保到城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，當然如果是跨區(qū)域，你也可以保留當?shù)氐某青l(xiāng)居民醫(yī)保，具體實行都看當?shù)卣摺?/div>
2.
醫(yī)保繳費
關(guān)于醫(yī)保繳費，我們需要知道：
1、職工醫(yī)保每個月繳費一次，居民醫(yī)保（城鄉(xiāng)居民與新農(nóng)合）每年繳費一次；
2、職工醫(yī)保需要企業(yè)和個人共同承擔，企業(yè)不給職工參加醫(yī)保是違法行為；
3、職工醫(yī)保繳納一定年限（以武漢市為例，男性累計滿30年、女性累計滿25年，年限不夠可以一次性補繳剩余費用），可在退休后享受免繳待遇，但居民醫(yī)保每年必須繳費才能享受保障；
4、居民醫(yī)保的繳費，個人部分僅占一小半，國家補貼才占大半。
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保
用人單位按上年度本單位職工（含退休職工）工資總額的8%繳納；在職職工個人按上年度本人工資收入的2%繳納，從辦理退休手續(xù)的次月起，退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。退休人員占所在單位職工比例超過市規(guī)定標準的則按市里有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（真實繳費比例請詳見各地政策）
比如工資8000元，每年的醫(yī)保費用=個人繳費+企業(yè)繳費=8000×2%×12+8000×8%×12=9600元
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和新農(nóng)合統(tǒng)一了個人繳費標準，繳費基數(shù)隨國家政策而變動。以武漢市為例，2020年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費標準，每人每年250元。
按照《武漢市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》，武漢市城鄉(xiāng)居民個人繳費標準為上上年度(n-2年，n為享受待遇年度)武漢市城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的0.57%，個人繳費低于國家和省規(guī)定的標準時，按國家和省規(guī)定的標準執(zhí)行。
統(tǒng)計顯示，2018年武漢市城鄉(xiāng)居民人均可支配收入為42133元，乘以0.57%四舍五入取整后為240元，低于國家標準250元/人，故武漢市已確定2020年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人籌資標準為每人每年250元，以達到國家要求。
3.
醫(yī)保報銷
1）醫(yī)保報銷范圍
醫(yī)保報銷主要看醫(yī)保目錄，包括醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄。
1、醫(yī)保藥品目錄：分甲乙兩類。甲類目錄里的藥可以全額納入報銷范圍，之后按規(guī)定比例報銷；乙類目錄藥品需要自付一定比例，剩下的再納入報銷范圍，然后再按報銷比例。
減肥藥、解酒藥、治療不孕不育藥品不能報銷。
2、診療項目目錄：醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄。
掛號費、病歷工本費、美容項目、整容項目等不能報銷。
3、醫(yī)療服務(wù)設(shè)置目錄：定點醫(yī)療機構(gòu)提供的，在接受診斷、治療和護理過程中必須的服務(wù)設(shè)施。
急救車、住院陪護費、洗理費和文娛活動費等不能報銷。
以下情況醫(yī)保不予報銷：
◼不到定點機構(gòu)就診、購藥、不按病種目錄和規(guī)定程序入院和轉(zhuǎn)院的；
◼屬于其他責任人應(yīng)承擔的責任，如醫(yī)療事故、交通事故等；
◼工傷事故、女職工生育；
◼本人違法犯罪、醒酒、自傷、自殘等各種原因引起的意外傷害的；
◼將證、卡借給他人或用他人證、卡冒名就診的
◼私自涂改處方或虛開、多開醫(yī)療費用單據(jù)，冒名領(lǐng)取統(tǒng)籌基金的；
◼因本人原因，不嚴格遵守醫(yī)療保險各項管理制度的；
◼其他不屬于醫(yī)療保險應(yīng)承擔的責任。
2）醫(yī)保報銷比例
醫(yī)療費=醫(yī)保報銷費用+自費費用
醫(yī)保報銷費用=【（甲類藥品全部費用+乙類藥品扣除自付部分的費用+其他符合醫(yī)保規(guī)定的費用）-起付線】×報銷比例
費用計算最重要的就是報銷比例了，稍微有些復(fù)雜：
1、同一級別的定點醫(yī)療機構(gòu)，報銷比例是相同的；
2、參保人身份會影響報銷比例：一般來說，退休職工醫(yī)保參保人的報銷比例＞在職職工醫(yī)保參保人的報銷比例＞居民醫(yī)保參保人的報銷比例；
3、醫(yī)療機構(gòu)的級別會影響報銷比例：低級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例＞高級醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例；
4、各地規(guī)定不同，這點尤為重要，最好向當?shù)蒯t(yī)保部門咨詢。
以武漢市為例，住院費用醫(yī)保報銷規(guī)則如下：
如果重病導致住院費用過高，超出基本醫(yī)療的報銷封頂線，普通家庭還是承受不了怎么辦？
大病保險（也叫大病醫(yī)療）可以進一步報銷：
1、支付比例：目前實踐來看，大病保險政策范圍內(nèi)的費用支付比例達50%以上，且保障水平在不斷提升，2019年政府工作報告提出要求，政策范圍內(nèi)報銷比例由50%提高至60%。
2、加大對貧困人口的支付傾斜力度：貧困人口的起付線降低50%，報銷比例提高5個百分點，并取消封頂線。
3、貧困人口或低保對象還可以申請相應(yīng)的醫(yī)療救助，詳情請咨詢當?shù)蒯t(yī)保部門。
3）醫(yī)保報銷材料
需提供報銷票據(jù)及材料有：
◼門（急）診：收據(jù)、藥品處方、檢查治療費用明細；
◼住院費用：收據(jù)、費用清單、結(jié)算單、醫(yī)學診斷證明；
◼各種檢查化驗報告單都必須附明細；
◼醫(yī)保已實時結(jié)算的費用報銷需填寫《保險金給付申請書》
4.
異地醫(yī)保報銷
首先，我們要講清楚，什么是異地就醫(yī)？
簡單來說，異地就醫(yī)就是參保地和就醫(yī)地不一樣的情況，比如在A城市交社保，卻在B城市就醫(yī)。
明確一點，無論本地異地，醫(yī)?？ǘ急仨毷窃卺t(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)才能使用。
1）異地門診
由于門診政策不統(tǒng)一，普通門診的統(tǒng)籌直接結(jié)算僅在長三角、京津冀地區(qū)、西南五省區(qū)試行，異地定點藥店的購藥（個人賬戶）刷卡也僅有部分地區(qū)（西南五省區(qū)）在試行。
2）異地急診
只要是急診或者搶救，在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生符合醫(yī)保報銷范圍的醫(yī)療費用，都是可以醫(yī)保報銷的，不論異地還是本地。
遇到這種緊急情況，如果來不及辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算，可以選擇拿單據(jù)回參保地手動報銷。需要注意的是，除當次的醫(yī)療收費票據(jù)外，就醫(yī)者還要記得向醫(yī)療機構(gòu)索取急診證明、藥品處方、費用明細等報銷所需的材料。
如果票據(jù)丟失，只要按照參保地相關(guān)政策辦理遺失票據(jù)補辦手續(xù)，就可以正常獲得報銷。
3）異地住院
1、醫(yī)?？梢援惖亟y(tǒng)籌結(jié)算的情形
異地安置退休人員——在異地居住生活的退休人員，并遷戶異地，例如回原籍居住的退休知青，或投靠子女落戶的退休職工；
異地長期居住人員——在異地居住生活的人員，但未遷戶，例如到大城市隨子女居住的老年人、或外出務(wù)工農(nóng)民、外地就業(yè)創(chuàng)業(yè)人員；
常駐異地工作人員——異地長期派駐、出差；
異地轉(zhuǎn)診人員——在本地就醫(yī)，經(jīng)醫(yī)院判定需要轉(zhuǎn)院到異地醫(yī)院治療，并開具轉(zhuǎn)診手續(xù)。（此必須看轉(zhuǎn)診地和醫(yī)院的政策）
農(nóng)民工和外來就業(yè)的創(chuàng)業(yè)者。
辦理方法：
向參保地（本地）醫(yī)保部門辦理備案（并選擇就醫(yī)地區(qū)）→ 帶上社保卡（電子/實體）前往異地的定點醫(yī)院就診 → 可享受出院直接結(jié)算。
2、需要先墊付再報銷的情形
異地臨時就醫(yī)人員，也就是未辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的：
不符合轉(zhuǎn)診條件（未開具轉(zhuǎn)診證明）而自行前往異地住院，或短期差旅異地時，突發(fā)狀況臨時急診或住院。
這些情況暫時只有急診住院才可報銷，而且不支持異地直接統(tǒng)籌結(jié)算，只能先持社?？ň歪t(yī)，墊付全部費用后，再憑病歷和票據(jù)資料回本地醫(yī)保經(jīng)辦部門報銷。
4）異地報銷注意事項
1、醫(yī)?？ó惖貓箐N只限住院，門急診部分城市才有；
2、醫(yī)?？ó惖貓箐N能報銷的范圍取決于就診地醫(yī)保政策，但能報銷多少錢取決于你的參保地政策：
報銷范圍——哪些藥品目錄、診療項目可以報，按就醫(yī)地（異地）標準來。
起付標準、支付比例、報銷限額——多少錢起報、報多少，都按參保地（本地）標準行。
3、如果你辦理了異地就醫(yī)備案，回到原參保地之后，醫(yī)保報銷資格可能被取消，也可能還能用，也有可能取消備案之后才能用，這需要你咨詢參保地醫(yī)保局。
當然，受限于各地政策不同，有問題拿捏不定，可以請撥打12333咨詢。
1）選擇定點醫(yī)院就診
在很多城市，只有去定點醫(yī)院才能報銷。如果你去非定點醫(yī)院看病，醫(yī)保就不予報銷。所以，建議選擇離家近的基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，既方便又省錢
5.
醫(yī)保省錢妙招
1）選擇定點醫(yī)院就診
在很多城市，只有去定點醫(yī)院才能報銷。如果你去非定點醫(yī)院看病，醫(yī)保就不予報銷。所以，建議選擇離家近的基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，既方便又省錢
2）小病盡量到基層醫(yī)療機
發(fā)燒、感冒、腸胃炎等常見病，或者高血壓、糖尿病等慢性病的日常護理，最好就去二級醫(yī)院或者社區(qū)醫(yī)院。
一般醫(yī)院等級越高，報銷比例越低。
住院也是如此，醫(yī)院級別越低，報銷比例越高。
如果是比較嚴重的大病，去大醫(yī)院就醫(yī)之后，如果身體好轉(zhuǎn)只需要康復(fù)治療，可以轉(zhuǎn)到等級低一點的機構(gòu)住院繼續(xù)恢復(fù)，這樣治療費用會更低，也更省錢。
3）特殊疾病門診可按住院報銷
很多人可能不知道門診特殊病是什么，就是一些手術(shù)后需要長期在門診治療的疾病。由于治療時間長，會花費很多門診醫(yī)藥費。這個時候，我們應(yīng)該辦理特殊病備案手續(xù)，然后在定點醫(yī)療機構(gòu)治療，這個時候可以享受住院報銷比例，按照規(guī)定，360天內(nèi)只收取一個起付線，這樣一來，可以省去很多錢。
下面附上11種門診特殊病：
惡性腫瘤門診治療、腎透析、腎移植術(shù)后抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血、肝移植術(shù)后抗排異治療、肝腎聯(lián)合移植術(shù)后抗排異治療、心臟移植術(shù)后抗排異治療、肺移植術(shù)后抗排異治療、多發(fā)性硬化、黃斑變性眼內(nèi)注射治療。
4）盡量使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品
就診時可以與醫(yī)生提前溝通好，在保證治療效果的情況下，請醫(yī)生盡量開醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品。
5）報銷有時限，千萬別錯過
像急診忘帶卡、參保后沒發(fā)卡等特殊情況，當下不能用社?？ńY(jié)算，就需要自己先墊付再報銷，但這個有截止日期，過期不候。
一般醫(yī)療報銷，應(yīng)在診療后半年之內(nèi)報銷。通常是下半年報銷上半年的，今年上半年報銷上一年度下半年的。
|
